范广明医生的科普号

范广明医生当选脊髓脊柱组专家委员会委员世界华人神经外科协会成立于2002年6月，是全球第一个世界性华人神经外科学术组织，由王忠诚院士倡导组织，每2年定期举办世界华人神经外科学术大会。 第八届世界华人神

近日神经外科收治两例巨大侵袭性垂体腺瘤，选择经鼻蝶神经内镜下手术获得成功，两例垂体腺瘤共同特点：1.均为巨大垂体腺瘤，均为无功能腺瘤，术前均存在视力下降，视野缺损，均存在一定程度垂体功能低下；2.均选择内镜下经蝶手术；3.术中无大出血，无脑脊液鼻漏，均达到近全切；4.术后5天出院，均未出现尿崩、电解质紊乱等并发症，视力较术前好转。现将患者影像资料、术后情况分享给大家。 病例（一） 患者，女性，51岁。 主诉：右眼视力下降2年，左眼视力下降1年，加重2个月。 查体：双眼视力左眼0.6，右眼0.2，视野：颞侧偏盲；视神经萎缩。 辅助检查：垂体增强MR，垂体明显增大，呈葫芦状，病变上下蔓延，突破鞍隔及鞍底，部分病变蔓延至右侧蝶窦内，双侧视神经、视交叉受压上抬，第三脑室受压变窄，双侧海绵窦受累，双侧颈动脉包绕，鞍背和斜坡部分受累，增强扫描病变明显不均匀强化，大小4.2×3.0×2.8cm，诊断考虑垂体巨大腺瘤。 手术过程：经鼻蝶手术，耗时40分钟，术中内镜下未见明确残留，近全切除肿瘤，术后见到下降的鞍隔，无脑脊液漏。 预后：术后5天出院，无尿崩，无电解质紊乱，口服优甲乐和强的松片2周后内分泌门诊调药。 病例（二） 患者，男性，46岁。 主诉：双眼视力下降3月,言语不清1月。 查体：神清，语言欠流利，应答切题，自动睁眼，遵嘱活动，视力：左眼0.1，右眼0.6；双颞侧偏盲。 辅助检查：垂体增强MR，鞍区巨大占位，病变上下蔓延，突破鞍隔及鞍底，双侧视神经、视交叉受压上抬，双侧海绵窦受累，双侧颈动脉包绕，增强扫描病变明显不均匀强化，大小4.8×3.0×2.8cm，诊断考虑垂体巨大腺瘤。 手术过程：经鼻蝶手术，耗时50分钟，术中内镜下未见明确残留，近全切除肿瘤，术后见到下降的鞍隔，无脑脊液漏。 预后：术后轻度多尿，对症治疗，出院时无多尿，无电解质紊乱，口服优甲乐和强的松片2周后内分泌门诊调药。 垂体瘤医学科普资料 垂体腺瘤是常见良性肿瘤，人群发生率为1/10万。垂体腺瘤的发病率在颅内肿瘤中仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10%。u部分垂体腺瘤具有恶性肿瘤的生物学行为，临床上称之为侵袭性垂体腺瘤。肿瘤侵犯鞍底硬脑膜、骨质，延伸到前颅底和中颅底，包绕局部颅神经、颈内动脉海绵窦段等重要结构。垂体腺瘤手术切除极其困难，术后容易残留和复发，给临床治疗带来极大困难，是神经外科的临床难题之一。 侵袭性垂体瘤的治疗是一个多科室协作的综合治疗过程。治疗主要包括手术、药物及放射3种治疗方法。没有一种方法可以达到完全治愈每一种垂体瘤的目标。 垂体瘤的药物治疗： 1.多巴胺激动剂：溴隐亭（短效）卡麦角林（长效）；90％； 2.生长抑素类似物：长效奥曲肽（善龙）、索马杜林。 3.替莫唑胺：难治性侵袭性垂体腺瘤。 放疗：不敏感，垂体功能低下。 手术治疗：是垂体瘤治疗的主流方法，目的是切除肿瘤，恢复视路减压，恢复和保持垂体功能。u手术入路包括：1开颅：冠状切口单额开颅额底入路、冠状切口单额开颅经纵裂入路、经颞叶和蝶骨翼前外侧入路；2经蝶：自Schloffer（1907年）经鼻蝶垂体瘤切除垂体瘤以来，经蝶入路已有多种变异，目前多采用Hardy改良经口鼻蝶窦入路和经单鼻孔入路；神经内镜下经蝶手术，可以弥补显微镜不能侧视的不足，它可窥视鞍内和鞍上不同方位的肿瘤和结构，以利于更好地切除肿瘤，保护重要组织结构。神经外科导航技术的应用，使术中精切定位，神经外科手术切除垂体瘤的比例明显提高。 手术方式选择： 一冠切单额开颅额底入路或前纵裂入路垂体腺瘤切除术 开颅垂体瘤手术适应症： 1高度向蝶鞍上方扩展的肿瘤; 2巨型垂体瘤向鞍上发展且蝶鞍不扩大者： 3鞍隔上下的瘤块呈哑铃形生长者： 4鞍上瘤块向前、颅中、后窝生长者; 5鞍上分叶状瘤块。 开颅优点： 1视野好，充分暴露，前达额叶，旁可达动眼神经及海绵窦，下达脚间窝，后可达终板第三脑室； 2在显微镜直视下操作空间大； 3切除肿瘤完全； 4保护颅底大血管、视神经及丘脑下部、垂体柄等重要结构,最大限度减少了盲区；5尤适合肿瘤明显向鞍上及鞍外生长者。 开颅垂体瘤手术缺点： 手术创伤大，出血较多，恢复较慢并且容易损伤视交叉、颈内动脉等结构。 二经蝶入路显微镜或内镜下垂体腺瘤切除： 经蝶垂体瘤手术适应症： 1无明显鞍上扩展的内分泌腺瘤； 2向蝶窦发展，视力视野正常者； 3侵袭海绵窦无视力视野改变； 4向鞍上发展，蝶鞍和鞍隔孔扩大，但无束腰征，鞍上肿块严格位于中线，左右对称。 经蝶垂体瘤手术禁忌： 鼻窦炎，甲介型，气化过度，束腰征，鞍上T较大，视力视野受损严重。 经蝶显微镜下手术与内镜下手术比较： 显微镜：视野逐渐变小，稳定，可控性强。 内镜：全景视野，副损伤小，全切率高，复发率低，术后反应小。 经蝶手术的优点： 手术创伤小，出血少，恢复快，住院花费低，术后反应轻。 经蝶手术的缺点： 鼻漏，二类手术，非直视下手术，存在盲目性，出血风险。 对于巨大垂体腺瘤，不能一次切除，需分次手术，选择： 1、先经蝶手术，几个月后待上方残留肿瘤下落，再次经蝶手术 2、先经蝶手术，择期再次开颅手术 3、先开颅手术，择期再此经蝶手术 此次汇报两例巨大垂体腺瘤，选择第一种手术方式，有幸达到近全切

颈动脉狭窄>70%的患者，年卒中率可高达13%。许多颈动脉狭窄的患者单纯通过内科保守治疗仍无法避免脑卒中的发生，主要是由于颈动脉分叉部粥样斑块形成引起的。斑块形成的高危因素有吸烟、高血压、高血脂、糖尿病和肥胖等。颈动脉狭窄最严重的后果是脑卒中，是由于颈动脉狭窄使脑血流减少到临界状态以下，或者斑块碎片、血栓脱落随血流漂流到脑部阻塞较大的脑动脉而致。 颈动脉是人体通向头面部的主要动脉，正常时它供给脑组织85%的血液。高血压、动脉硬化可直接侵害颈动脉，尤其是颈内动脉起始部，在这些部位形成动脉粥样硬化斑块。这些斑块可不断增大使颈动脉管腔变小、狭窄，达一定程度会影响脑供血；还可出现钙化、坏死、脱落、表面溃疡，脱落的斑块颗粒顺血流可阻塞各级脑血管，溃疡表面可有血栓形成，小的血凝块脱落也会造成小卒中及卒中发作；斑块内出血可能造成颈内动脉突然闭塞，其结果就会造成严重脑卒中或脑缺血。 通俗地说，手术就是在病人颈部开一小口，切开狭窄的颈动脉，去除硬化斑块，再将切口缝合起来，手术就完成了。手术修复颈动脉狭窄预防脑卒中的观点已被普遍接受。在仅有两亿人口的美国仅2005年纳入该研究的病例就有12万4千人！但拥有13亿多人口的中国，每年开展此手术估计不到千例！差距如此巨大，作者认为，主要是观念问题。不仅多数病人认为不到万不得已不去手术，就连好多临床医生也缺乏这方面的知识。所幸的是，近年来全国各地大中城市逐渐将此项工作开展了起来，现已将缺血性脑血管病的外科治疗列入国家“九五”和“十五”、“十一五”重点攻关项目。 颈动脉狭窄药物治疗无效情况下，除了手术治疗（CEA）外，还有颈动脉支架植入（CAS）。二者均有效，谁也代替不了谁。但作者更推崇手术治疗，颈动脉内膜切除术是目前已得到肯定的成熟的预防方法。约翰霍普金斯医院的显微颈动脉内膜切除术在美国有最高的疗效，死亡率仅0.8％。近期有报道认为手术远期效果优于支架置入。当然，这并不意味着支架置入不好，好多颈动脉分叉过高、年老体弱又有心肺疾病的病人以及再狭窄病人，更适合支架置入。 以前，国内有手术与支架疗效比较的报道，认为手术在围手术期并发症高，支架在远期再狭窄率高，但仅仅是单中心研究，而且样本仅几十例。国外有上千例二者比较的报道，似乎各有优缺点。欣喜的是，今年我们看到了12.4万例的多中心大样本对比研究，很有说服力。其中91%的病人接受了颈动脉内膜切除术，反映出手术在某种程度上更安全，更容易让人接受。其实并发症的减少，很大程度上取决于手术医生的手术技巧、熟练程度。从该大样本研究更能看出，在预防脑梗而进行的颈动脉内膜切除术，在我国有着极大的发展空间，相信在不远的将来，颈动脉内膜切除术也会像在发达国家一样，成为手术室最常见的常规手术。 今年6月，在美国血管外科年会上，MohammadH.Eslami博士报道了一项研究结果，该研究比较了2005年接受颈动脉支架置入（CAS）或颈动脉内膜切除术(CEA)的出院病人的资料。研究者注意到：接受颈动脉支架置入的病人比接受颈动脉内膜切除术的病人术后卒中的风险更高；住院死亡率也是后者的5倍；特别是对那些有症状颈动脉狭窄的病人来说，住院费用比后者明显增加。 该研究回顾了美国大约12400位病人的出院记录，病人的平均年龄为71岁。其中91%的病人接受了颈动脉内膜切除术，9%的病人接受了颈动脉支架置入。应用多变量逻辑回归法研究评估术后卒中和死亡率的独立预报因子，显示颈动脉支架置入具有死亡率增加的独立预言性。无症状狭窄行颈动脉支架置入的病人，其总住院时间长度明显减低，但有症状颈动脉狭窄行颈动脉支架置入的病人却明显延长。平均总住院费用颈动脉内膜切除术为22800美元，颈动脉支架置入为35000美元，有显著性差异。 尽管目前研究包括了代表性的大样本，但该研究还不能对病例的严重性加以控制。然而，Eslami博士所陈述的美国目前实施的颈动脉支架术后较高的卒中及死亡率的情形是令人烦忧的。他说，像这样的研究，会增加对颈动脉支架植入与颈动脉内膜切除术之间进行平等选择的关注，但它不会被看做是对颈动脉支架置入的谴责。Eslami博士补充道：“我相信支架置入目前应当被看做是症状性颈动脉狭窄病人的有效补充治疗手段，而不是替代手段。”（原文发表在《健康报》2008年7月21日第4版“学术前沿”栏）

脊柱外科手术始于20世纪初，早在1905年，神经外科之父Cushing报道了第一例髓内肿瘤手术；1909，神外前驱Openheim报道一例L5S1椎间盘切除术，之后各种脊柱手术治疗及各种入路方法相继报道，脊柱手术逐渐得以开展；1977年，神经外科医生Yasargil将显微镜引入椎间盘切除手术，1997年，神经外科医生Kevin Foley提出内镜下间盘摘除概念，引入管状牵开系统和内窥镜。1973年和CT和MRI的出现给脊柱脊髓外科带来里程碑式的发展，1983年Denis提出“脊柱三柱理论”成为指导脊柱外科的力学基础，在此基础上，随着工程学与材料学发展和结合，手术器械的革新，椎弓根螺钉、椎体钢板、后关节螺钉、AO肽片、人工间盘等得到了推广和应用，神经脊柱外科得到了迅速的发展。美国神经外科医师协会（AANS）对神经外科的定义：诊断和治疗中枢。周围及自主神经系统及支撑结构的医学，所谓的支撑结构主要指脊柱。美国注册神经外科医师3700名，70%从事脊柱神经外科工作，欧美大的神经外科中心脊柱脊髓手术量占50-70%，其中大部分为脊柱退变性的手术。中国医师协会神经外科分会（CCNS）也明确规定：脊柱脊髓疾病诊治属于神经外科执业范畴，脊柱神经外科是神经外科的一个重要分支。我国由于神经外科起步较晚，长期以来神经外科医生主要致力于脑部手术，脊柱外科疾病治疗大部分由骨科医生承担，随着神经外科水平的迅速提高，神经外科逐渐和国际接轨，神经外科有显微镜和内镜下操作的得天独厚的优势，微创理念贯穿手术始终，更加注重脊髓神经功能的保护和恢复，更能减少术中脊髓损伤，神经脊柱外科正在逐渐兴起。我院神经外二科脊柱脊柱亚专业每年成功开展数十例脊柱脊髓手术，现将开展的部分颈椎手术，分享给大家。病例1：寰枕畸形-寰枕畸形减压术；患者李某，40岁女性，头晕伴面部无汗入院，颈椎磁共振：寰枕畸形，颈6-7椎间盘突出，椎管狭窄，脊髓空洞。患者先行环枕畸形减压术，手术顺利，术后恢复良好，颈椎病择期处理。病例2：颈2椎管内血管畸形出-病灶清除椎板一期成形术患者赵某，男性，78岁，突发双下肢笨拙无力伴排尿不能3天由建平县医院转入，外院磁共振诊断为颈1-3病变，讨论，由于患者高龄，突发发病，考虑椎管内肿瘤可能小，但患者颈部不适症状3年，不除外颈椎管内良性肿瘤卒中，决定复查颈椎MRI，证实为颈1-3硬脊膜外血肿，科室内再次组织讨论，患者高龄男性，没有高血压病史，颈椎管内出血实属罕见，考虑血管畸形出血可能大，由于病变位置较高，靠近生命中枢脑干，一旦出现问题，可能危及生命，时间就是生命，科室决定急诊手术。患者行后正中入路椎板内病变切除术，行颈1-4水平后正中直切口，逐层切开沿中线进入达棘突，分离椎旁肌后牵开器牵开，显露颈1后弓、颈2和颈3棘突、颈4部分棘突，铣刀铣下颈2和3棘突椎板，见颈2-3椎弓水平片状病灶，局部呈暗红色陈旧血，质地软，清除血肿见硬脊膜表面畸形血管团与硬脊膜表面血管相连，显微镜下切除术血管团，硬膜电凝止血，见硬脊膜呈黄色变，张力高，打开硬脊膜探查，见硬脊膜下无出血，脊髓肿胀明显，给予减张缝合硬脊膜，椎板复位，钛片钛钉固定，可吸收线逐层缝合，术中出血约50ml，未输血。术后3天患者带颈托下地活动，术后9天患者出院，双下肢笨拙无力症状完全消失。病例3：颈6椎管内神经鞘瘤-肿瘤切除椎管一期成形术患者辛某，41岁男性，主因左上肢麻木疼痛一年入院，既往听神经瘤手术史，颈椎磁共振示颈椎管内占位，病例讨论：结合患者既往听神经病史，考虑患者颈椎占位为神经纤维瘤病可能大，该患为颈椎管内占位，脊髓受压明显，手术难度大，存在一定风险。手术：后正中入路,牵开椎旁肌，显露椎板，铣刀铣下后路椎板，显微镜下打开硬膜，见肿瘤位于颈6椎体水平，偏左侧，硬膜下，脊髓外，与神经根相连，脊髓严重受压移位，显微镜下完整切除肿瘤送病理检查，显微镜下严密不漏水缝合硬脊膜，椎板复位，钛片固定，术后直接回普通病房，复查磁共振示肿瘤全切、椎管狭窄消失，复查颈椎三维CT示椎板复位良好。经治疗，患者原肢体麻木疼痛症状消失。病例4：颈7椎管内神经鞘瘤-肿瘤切除椎管一期成形术患者杨某，49岁女性，主因右上肢麻木疼痛半年入院，颈椎磁共振：颈7椎管内占位，偏右侧，脊髓受压左侧移位。手术：后正中入路,牵开椎旁肌，显露椎板，铣刀铣下后路椎板，显微镜下打开硬膜，见肿瘤位于颈7椎体水平偏右侧，硬膜下，脊髓外，与神经根相连，脊髓严重受压移位，显微镜下完整切除肿瘤送病理检查，显微镜下严密不漏水缝合硬脊膜，椎板复位，钛片固定，复查磁共振示肿瘤全切、椎管狭窄消失，复查颈椎三维CT示椎板复位良好。经治疗，患者原肢体麻木疼痛症状消失。病例5：颈6-7椎管内血管脂肪瘤卒中-肿瘤切除椎管一期成形术患者田某，50岁女性，突发四肢麻木伴步态不稳4天，以脊髓病变性质待查入住我院神经内科，入院后下肢无力进行性加重，肌力二级，不能下地行走，查磁共振平扫提示颈6-7水平椎管内硬脊膜外血肿，合并颈椎间盘突出，继发椎管狭窄，患者转入我科，科室讨论后考虑血管畸形出血或肿瘤卒中可能大，急诊行后正中入路椎管内病变切除术，铣开颈6-7和胸1椎板，清除硬脊膜外血肿后见颈67水平硬脊膜外肿瘤性病变，色黄，质地偏软，血管丰富，成功全切肿瘤，椎板复位，钛片钛钉固定，术后给予颈托外固定，术后患者下肢肌力迅速恢复，复查磁共振示椎管内病变消失，椎管狭窄消失，查颈椎三维CT示颈6、7及胸1椎板复位良好，术后病理为血管脂肪瘤卒中，出院时患者可无需搀扶下地行走。病例6：颈椎脊髓空洞症-空洞T管腹腔分流术患者26岁男性，为胸椎肿瘤合并脊髓空洞患者，半年前检查发现胸椎肿瘤合并脊髓空洞，半年前行胸椎肿瘤切除术，肿瘤切除满意，由于脊髓空洞与肿瘤有一定关联性，正常情况下切除肿瘤，脊髓空洞可以一定程度缓解，故当时脊髓空洞未处理，给予动态观察，患者半年来逐渐出现双上肢肌肉萎缩加重，感觉异常，伴呼吸困难，复查脊髓磁共振发现脊髓空洞症未缓解，考虑患者脊髓空洞诊断明确，有明确手术指征，由于患者曾行椎管内手术，考虑可能存在蛛网膜粘连，选择常规处理方式-脊髓空洞蛛网膜下腔分流效果欠佳，故选择脊髓空洞-腹腔分流术，手术在全麻下进行，患者侧卧位，后正中纵入路长6.0cm（胸1-2棘突为中心），牵开椎旁肌，显露椎板，铣下胸1-2后路椎板，显微镜下纵行切开硬膜，沿后正中沟切开脊髓，可见脊髓空洞，无色透明脑脊液流出，显微镜下放置T型管，椎板复位，钛钉钛片解剖复位，右侧脐旁2.5cm纵切口，通条在胸背部切口和腹部切口间制作皮下隧道，导入T型管腹腔端在直视下送入腹膜腔，缝合胸背部和腹部切口，手术结束。术后复查磁共振脊髓空洞明显好转，患者双上肢肌力和感觉异常明显好转，肌肉萎缩有所恢复，术后一周痊愈出院；病例7：颈椎神经鞘瘤。杨**，28岁男性,主因“发现颈部包块5年，颈部疼痛一个月”入院；查体：左颈部下颌角下方扪及包块，质地硬韧，活动度差，未见神经系统阳性体征。颈椎MRI：颈3-4椎体左侧神经鞘瘤（3.7cm×4cm），肿瘤起源于颈3-4椎间孔，颈部组织受压移位，颈部血管受压前移。显微镜下全切占位，病理为神经鞘瘤，未遗留后遗症，住院7天痊愈出院病例8：颈6-7右侧椎间孔内神经鞘瘤患者袁某，为颈椎管内神经鞘瘤术后患者，10年前于沈阳某医院去除后路椎板，4年前肿瘤复发，于北京某医院再次手术，近半年右上肢疼痛明显，查颈椎磁共振颈6-7椎间孔内神经鞘瘤，术中在不影响稳定性情况下磨钻磨开扩大椎间孔，完整切除肿瘤，术后患者右上肢疼痛症状消失。病例9：颈椎神经鞘瘤。李**，女，68岁，主因“右下肢麻木1个月,右上肢麻木1周，伴呼吸费力”于入院。既往有隐匿性肾炎10年；查体：神清语明，右上肢痛觉过敏,，双上肢腱反射(+++)，双Babinski征（+）；颈椎MRI：颈1-2水平椎管内占位。镜下手术顺利，全切肿瘤，术后恢复良好，肢体麻木无力缓解。10.高**，男，72岁，主因“双上肢麻木伴胸痛2.5月，加重伴双下肢麻木一周”入院。颈椎磁共振：颈3-胸1占位病变，室管膜瘤卒中伴脊髓空洞；既往高血压病史1年；查体：神清语利，双上肢和右下肢感觉减退，胸骨角痛觉过敏，双侧巴氏征（+）；显微镜下手术切除脊髓内肿瘤，病理回报室管膜瘤。术后患者痛觉过敏减轻，痊愈出院。我院神经外二科脊柱脊髓亚专业每年开展数十例脊柱脊髓病变手术，其中脊柱肿瘤显微镜下切除后均椎板复位一期成形，开展了脊髓空洞T形管分流术、椎管内血管畸形切除术、颈椎管狭窄椎板切除减压扩大成形术、腰椎间盘椎间隙入路髓核摘除神经减压术等，均获得满意效果，达到省内领先水平。联系方式：1.地址：朝阳中心医院外科楼18楼2.专家门诊：周五上午门诊2楼12号 范广明3.邮箱：fgm_2000@163.com4.专家咨询平台-好大夫网站5.朝阳市微侵袭神经外科公众号平台

颈动脉狭窄为常见病多发病，原因为动脉粥样硬化，高血压、高血脂、高血糖为动脉硬化的诱因，有资料研究表明，颈动脉狭窄患者2年内发生脑血管意外的几率为26%，60%的脑梗死与颈动脉斑块脱落有关。我国人口老龄化严重，60岁以上老年人占总人口比例为14.3%，颈动脉狭窄患者越来越多，发病率较高，60岁以上人群发病率为9%。朝阳地区颈动脉狭窄患者大于4.5万人，有丰富的病源，我院为朝阳地区唯一一家卫计委脑卒中筛查防治基地，是本地区唯一一家有资质开展颈动脉狭窄手术。我院血管外科2011年开始开展颈动脉狭窄直视下内膜剥脱手术，手术量少一直没有形成规模，2015年10月由神经外二科接手开展此项技术，在显微镜下剥离斑块，清除细小栓子，明显降低围手术期并发症，逐渐形成规模，现已经成功开展数十例CEA患者，均取得良好效果，深受广大患者好评，现将本人经治的部分颈动脉狭窄典型病例推荐给神外同道和患者。典型病例1患者女性，61岁，头晕反复发作2年入院，头颈动脉CTA：右颈动脉狭窄，既往：心肌梗死病史6年，曾先后两次心脏支架植入手术。患者完善术前评估后于全麻下手术，显微镜下切除颈动脉内膜斑块，术后患者头晕症状消失，复查颈部CTA示颈动脉狭窄消失，术后6天顺利出院。典型病例2患者女性，72岁，9个月前第一次急性脑梗死，未遗留明显后遗症，2个月前再次急性脑梗死，于本院行全脑血管造影左颈动脉重度狭窄，近全闭塞，左侧半球供血由对侧代偿，由于颈动脉狭窄严重，而且存在硬斑块，不适合支架植入，输液后好转出院，一个月前患者第3次脑梗死，为左额顶叶急性脑梗死，右侧肢体偏瘫，头晕，视物模糊，入住神经内科，给予改善循环治疗后转入神经外科，全麻下行CEA手术，术中见颈动脉分叉处灰黄色斑块，灰黄色，质硬，成功切除斑块，术后患者头晕症状明显消失，视物较前清晰，复查CTA满意，出院后建议长期口服阿司匹林肠溶片和阿托伐他汀钙片，加强偏瘫侧肢体康复。此病例也警示广大患者，颈动脉中重度狭窄患者，应该尽早治疗，一旦发生脑梗死，即使解决了颈动脉斑块，只能预防以后的新发脑梗死，脑细胞是不能再生的，已经出现的脑梗死后遗症一般难以完全恢复。CTA：左颈动脉分叉处大斑块伴钙化，左ICA闭塞 术后病理术前MRI-DW：左额定叶急性脑梗死典型病例3患者女性，76岁，脑梗死病史10年，期间反复发作，近一年先后发病3次，均住院治疗；高血压病史20年，冠心病病史10年，糖尿病病史7年，糖尿病肾病5年，1个月前最后一次脑梗死发病，遗留右侧肢体活动不利，言语含混，头晕明显，嗜睡。患者入院后查CTA：左侧颈内动脉重度狭窄，患者要求CEA手术，但患者身体条件差，术前请循环科、内分泌科、肾内科、麻醉科会诊，充分评估，术中见颈动脉分叉处灰黄色斑块，灰黄色，质硬韧，成功切除斑块，术后患者头晕症状明显消失，复查CTA：左侧颈内动脉狭窄消失，出院后建议长期口服阿司匹林肠溶片和阿托伐他汀钙片，加强肢体康复。典型病例4患者男性，74岁，头晕反复发作1年，右侧肢体一过性麻木无力2天，头颈动脉CTA：左颈动脉狭窄，患者完善术前评估后于全麻下手术，显微镜下切除颈动脉内膜斑块，术后患者头晕症状消失，复查颈部CTA示颈动脉狭窄消失，术后7天顺利出院。典型病例5患者男性，76岁，头晕反复发作4年，一过性晕厥发作3天，头颈动脉CTA：右颈动脉重度狭窄，几乎闭塞，左侧颈内动脉中度狭窄，既往高血压、心律不齐病史。患者完善术前评估后于全麻下手术，显微镜下切除右侧颈动脉内膜斑块，术后于ICU监护一晚后回普通病房，患者头晕症状消失，复查颈部CTA示右侧颈动脉狭窄消失，术后6天顺利出院，减压三个月内择期行左侧颈动脉狭窄CEA手术。典型病例6患者男性，56岁，头晕反复发作2年，突发右侧肢体麻木无力2周，头颈动脉CTA：左颈动脉狭窄，椎动脉开口狭窄；磁共振：脑干梗死，左基底节区腔隙灶；既往高血压病史多年。患者完善术前评估后于全麻下手术，显微镜下切除颈动脉内膜斑块，术后患者头晕症状消失，复查颈部CTA示颈动脉狭窄消失，术后3天出现快心室率房颤，给予胺碘酮复律，术后7天顺利出院，嘱3个月后复查CTA。嘱三个月后复查脑血管CTA或DSA，可能需要行椎动脉支架术。典型病例7患者女性，61岁，头晕反复发作2年入院，头颈动脉CTA：左颈动脉狭窄，既往：高血压病史多年。患者完善术前评估后于全麻下手术，显微镜下切除颈动脉内膜斑块，术后前三天患者躁动，考虑存在过度灌注，给予控制性降压，患者躁动逐渐缓解，头晕症状消失，复查颈部CTA示颈动脉狭窄消失，术后9天顺利出院，此患者狭窄位置高，远心端达到颈2椎体水平，未应用取栓导管。典型病例8患者女性，73岁，头晕反复发作2年，反应慢，头颈动脉CTA：左颈动脉狭窄，既往高血压高血脂病史多年。患者完善术前评估后于全麻下手术，显微镜下切除颈动脉内膜斑块，术后患者头晕症状消失，反应明显加快，复查颈部CTA示颈动脉狭窄消失，术后6天顺利出院。典型病例9患者女性，76岁，头晕反复发作2年入院，头颈动脉CTA：右颈总动脉重度狭窄，几乎闭塞；既往：摔伤致左踝关节骨折（三踝骨折）。患者完善术前评估后于全麻下手术，显微镜下切除颈动脉内膜斑块，术后患者头晕症状消失，复查颈部CTA示颈动脉狭窄消失，术后8天顺利出院，建议去骨科治疗骨折。典型病例10患者张某，女性，68岁，头晕反复发作2年入院，头颈动脉CTA：左颈动脉狭窄，既往：心肌梗死病史2年，颈椎病病史多年，患者完善术前评估后于全麻下手术，显微镜下切除颈动脉内膜斑块，术后患者头晕症状消失，复查颈部CTA示颈动脉狭窄消失，术后6天顺利出院，住院花费不足22000元。颈动脉狭窄治疗治疗国内外现状1951年，阿根廷医生Murphy为一位近期右侧偏瘫失语患者行颈内动脉狭窄病变切除远近端吻合手术，1953年，DeBakey为反复TIA发作患者行颈总和颈内动脉内膜剥脱手术成果并进行了报道，1989年，Mathias首例颈动脉支架植入手术。颈动脉内膜剥脱有60多年的历史，颈动脉支架20多年历史。北美每年有12-15万人接收内膜剥脱手术，美国接收内膜剥脱和支架植入的比例为7:1。美国心脏学会（AHA）将内膜剥脱定位于1级推荐，A级证据，明确规定：对于症状性颈动脉狭窄患者，首选内膜剥脱，只有斑块在手术达不到的区域，即接近颅底的颈内动脉狭窄或颈总动脉近端狭窄，或者手术危险很大时，才考虑支架植入。颈动脉内膜剥脱手术是唯一去除斑块，重建正常管腔和血流的方法，是欧美治疗颈动脉狭窄的金标准，目前国内缺血性脑血管病治疗方面较混乱，由于内膜剥脱技术难度大，培训周期长，收费低廉，支架培训周期短，相对简单，更多的神外医生尤其是介入医生推荐介入支架手术，内膜剥脱开展阻力很大。我国卫计委很重视脑卒中预防，成立100家脑卒中防治中心，也力推内膜剥脱手术，并将内膜剥脱手术量作为中心的参考指标。但目前国内年手术量达到几十例的医院只有几十家，脑卒中防治任重而道远。颈动脉狭窄手术适应症及手术方式选择：有症状的颈动脉中度狭窄和无症状的重度狭窄均需要进一步治疗，对于存在不稳定斑块患者，即使达不到50%狭窄，也建议积极治疗。治疗的方式有支架植入手术CAS和内膜剥脱手术CEA。近几年国际公布的几组随机对照研究（ASPPHIR、SPACE、EVA-3S、CREST），支架和剥脱两者治疗方式手术风险接近，近期治疗效果接近，无明确统计学差异，远期效果剥脱在狭窄率低，且价格低廉，无需后期长期服用昂贵的波立维等药物，存在有明显优势，在适应症选择上，硬斑块更适合于剥脱，而对于颈动脉分叉偏高或者狭窄范围过长的患者更适合支架。联系方式：1.地址：朝阳中心医院外科楼18楼2.专家门诊：周五上午门诊2楼12号 范广明3.邮箱：fgm_2000@163.com4.专家咨询平台-好大夫网站5.朝阳市微侵袭神经外科公众号平台

胶质瘤是脑和脊髓肿瘤中的一大类，它起源于胶质细胞，这种主要的脑细胞可发展成癌，恶性胶质瘤的症状、预后和治疗决定于病人的年龄、肿瘤类型和肿瘤在脑中的位置，这类肿瘤倾向于生长或侵入到正常脑组织中去，使得治疗复杂化，手术切除困难甚至无法切除。随着年龄的增长，脑瘤的风险加大，在75-84岁左右风险达到最大，通常低分化的胶质瘤好发于儿童，而脑瘤在男性中发病率略高。唯一导致恶性胶质瘤的危险因素是先前脑部受到辐射，家族史因素在引发此类肿瘤的因素中占有小于5%的作用，在儿童患者当中有些基因疾病加重了患该种肿瘤的风险，但在成人中影响较小。恶性胶质瘤发病与饮酒、吸烟及应用手机没有肯定关系。 胶质瘤有不同类型。脑瘤中的42%是良性的，恶性脑瘤中的77%是胶质瘤。胶质瘤的命名是基于脑细胞中一种特殊类型胶质细胞，根据美国肿瘤协会，有三种类型的胶质瘤，包括星型细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜细胞瘤。 星型细胞瘤----占脑瘤的35%，起源于星型细胞，由于它会通过正常脑组织扩散，绝大多数此类肿瘤不能被治愈，星型细胞瘤依据显微镜下组织切片病理，被分为低度恶性、中度恶性和高度恶性肿瘤，低度恶性肿瘤生长最慢，中度恶性星型细胞肿瘤以一个中度速度生长，高度恶性肿瘤叫胶质母细胞瘤，一种最常见的成人恶性脑瘤，生长非常快。 少突胶质细胞细胞瘤----占所有脑瘤的4%，它的扩散方式与星型细胞瘤相似，通常外科手术不能治愈。 室管膜瘤----占所有脑瘤的2%，这种肿瘤来自有室管膜细胞，由于它不会扩散到正常脑组织中，有些室管膜瘤可通过外科手术治愈，这种肿瘤甚少扩散到脑外。一脑胶质瘤的有什么症状 神经胶质瘤所产生的症状与其他脑部恶性肿瘤所产生的症状相似，视其所侵袭的脑组织的部位而定。最常见的症状之一是头痛——大约有一半的脑肿瘤患者具有头痛的临床表现。其他常见的症状有癫痫发作、记忆力减退,身体无力,肢体控制困难、视觉症状、语言问题,认知能力减退、性格变化。大脑受影响的部位不同，产生的症状不同。 随着肿瘤继续生长和脑细胞的持续被破坏，部分脑组织受到压迫，这些症状可能会发生改变或者愈加严重，在脑内引起水肿并且使颅骨受压。二如何诊断脑胶质瘤？如果医生怀疑患了脑肿瘤，或你有持久的头痛以及严重的症状表现（如癫痫发作），你需要做颅脑扫描。颅脑扫描包括CT或者MRI，如果颅脑的扫描提示为颅脑肿瘤，那么病理学活检将用以诊断恶性脑胶质瘤，病理活检可以单独进行，也可以在外科手术切除脑肿瘤的过程中。三脑胶质瘤是如何分级？神经胶质瘤根据其不同的特性分为多种亚型。肿瘤的分级反映了肿瘤细胞在显微镜下的形态、异常细胞生长及转移的速度。I级的肿瘤生长的较为缓慢通常可被外科手术摘除，而IV级的肿瘤生长迅速，侵袭性强，治疗困难。 根据2000年的世界卫生组织(WHO)文献，广泛应用的恶性胶质瘤分级如下： I级神经胶质瘤又称为多型性星形细胞瘤常见于儿童。 II级神经胶质瘤即指低级别纤维型星形细胞胶质瘤。 III级胶质瘤称为未分化星形细胞胶质瘤，它们通常被认为是高度恶性的。 IV级是指恶性胶质瘤，即指多型性胶质母细胞瘤（GBM），至少80%的恶性胶质瘤为多形性胶质母细胞瘤，被认为是高度恶性的。 少突胶质细胞瘤的分级如下： 2级或低度恶性的少突胶质细胞瘤 3级或高度恶性的少突胶质细胞瘤 室管膜肿瘤分级： 室管膜瘤 间变性室管膜瘤（侵袭性更强）。 低度恶性的肿瘤通常生长缓慢，但随着时间的推移亦会向恶性程度高的肿瘤转变。四脑胶质瘤如何治疗？ 依据肿瘤生长的位置，组织学分型，恶性程度分级，恶性的神经胶质瘤有不同的治疗方法可供选择。患者的年龄和身体状态同样左右了治疗方案的制定。胶质瘤的治疗多种多样可概括为如下几点： 1外科手术切除肿瘤是最主要的治疗方法，如果患者的其他器官功能相对较好以及大脑的语言和行为功能完好。影像学技术比如PET扫描与功能性MRI扫描有助于切除肿瘤术中功能保护。尽可能多的的切除肿瘤为手术治疗目的。肿瘤的复发十分常见。 2放射治疗即指运用高能量的X-射线或其他射线来杀死肿瘤细胞。 3化疗即指利用药物来使肿瘤细胞停止生长，化疗药物可被注射或是口服。 4支持治疗用以改善临床症状或是提高神经功能。皮质激素通过减轻肿瘤所导致的脑水肿，缓解头痛或神经征状，抗癫痫类药物用以控制或预防癫痫的发生。 对于不同胶质瘤的治疗分别叙述如下： 1.低度恶性星形胶质细胞瘤的治疗方法：根据美国癌症协会，低度恶性的星形胶质细胞瘤的治疗首选手术治疗（如果可行），因为这些肿瘤生长在大脑深部与正常脑组织纠集在一起，使得手术有时变为很困难，如果无法进行手术或者无法完全摘除肿瘤，应当继以使用放疗，这些肿瘤耐受化疗。 2.高度恶性星形胶质细胞瘤的治疗：高度恶性的星形胶质细胞瘤（III级的间变性星形细胞瘤或IV级的多型性胶质母细胞瘤）如果可行仍可考虑外科治疗，尽管此时手术治疗已不能再达到治愈的效果。手术之后，接下来的一步就是放疗，同时结合化疗。有时考虑手术切除恶性肿瘤已不可能，医生将直接采用放疗加化疗的治疗方案。如果肿瘤消退或是缩小，则可重新考虑手术加其他的化疗方案。 3.少突胶质细胞瘤的治疗：对于少突胶质细胞瘤，手术是治疗首选。尽管不能治愈，外科手术将有助于缓解症状并增加患者的生存率。化疗和/或放疗可在外科手术之后进行，同样，化疗或者放疗可能有助于术前缩小肿瘤的体积。如果无法进行手术，通常采用化疗或结合放疗的治疗方法。 4.室管膜瘤和间变性室管膜瘤的治疗：室管膜瘤和间变性室管膜瘤不同于其他的胶质瘤，它们并不与正常的脑组织交织在一起生长，如果肿瘤能被完全切除，可以外科治愈。有时外科手术不能完全切除肿瘤，术后应进行化疗或加放疗。五胶质瘤的预后如何？ 恶性程度高的胶质瘤生长非常迅速，它们无法被治愈，预后通常不良，特别是对于老年的脑瘤患者，依据世界卫生组织（WHO）的统计对于罹患 IV级的胶质母细胞瘤患者，其平均生存时间大约为12个月。极少数罹患间变性星形细胞瘤（IV级胶质瘤）在接受常规治疗后其生存期可延长至3年之久。然而，随着新靶向治疗，药物，基因治疗，以及一些试验性医学治疗手段（目的是增强患者自身的免疫系统）的出现，更多的胶质瘤的患者将可得到有效的治疗。

有些脑瘤患者在得知需要手术治疗后，由于对开颅手术缺乏了解，根据道听途说产生严重的恐惧心理，导致血压增高、睡眠障碍等临床表现，影响术后的恢复。现就神经外科经常采用的冠状切口右额开颅为例，介绍一下开颅手术

（一）三叉神经痛是怎么回事？ 原发性三叉神经痛可以分为原发性和继发性两种：原发性三叉神经痛的病因是由于颅内血管长期压迫颅内三叉神经根区，导致神经根区表面局部的髓鞘脱失，传导触觉的神经纤维和传导痛觉的神经纤维发生“短路”，使得三叉神经脊束核随时处于“激惹状态”，以至正常情况下仅能引起触觉的刺激，都可以引发三叉神经痛的发作；而继发性三叉神经痛常见于脑干多发性硬化、脑肿瘤等疾病。 （二）如何治疗三叉神经痛？ 1.据了解，目前常规的治疗三叉神经痛的方法有三种，分别是药物治疗、微创手术、微血管减压术，请问这三种治疗方法的优势和劣势分别在哪里？如何选择治疗方式？ 目前最经典的药物治疗是用卡马西平，价格便宜，疗效确切，起效快，维持时间数小时。但是有一定的过敏反应、肝功能损害，与其他药物合用会影响疗效。 目前国际上首选微血管减压手术，可以去除病因，长期疗效好。各种手术的优劣势比较，见下表： 2.服药的副作用有哪些？有没有办法可以减少副作用的发生？ 卡马西平最常见的不良反应包括头晕、共济失调、嗜睡、疲劳、水潴留、低钠血症、皮疹、瘙痒、肝功能损害等。 奥卡西平是卡马西平的衍生物，副作用相对较小，经济条件许可的患者可以选用。 3.手术的潜在风险有哪些？ 微血管减压术的并发症有：听力下降、感染、面部麻木、脑脊液漏等。 射频热凝术的并发症有：面部麻木、咀嚼困难、视力下降、视物重影、角膜炎、感染、脑脊液漏等。 球囊压迫术的并发症有：面部麻木、咀嚼困难、视力下降、视物重影、角膜炎、感染等。 伽马刀：面部麻木、咀嚼障碍、眼睛干涩等。 4.血管减压术是目前最普遍的治疗方法之一，可以一劳永逸吗？有没有什么风险？ 由于微血管减压术是目前有效率最高、复发率最低、长期疗效最好的治疗方法，和其他治疗方法相比可以说是一劳永逸。微血管减压术的风险包括：听力下降、面部麻木、感染等。 5.从费用上来说，药物治疗和手术治疗有什么区别吗？ 住院手术费用一般25000左右，中短期药物治疗费用比手术费用低；但长期治疗费用算下来，药物费用比手术费用高。 （三）三叉神经痛治疗的微创 通过上面的表格，大家应该知道不损伤神经才是是真正的微创。 我们国内说的“微创”手术一词翻译自英文，原词是“MINI-INVASIVE”，直译过来是“微侵袭”（下文中我们按照国内惯例用“微创”来表示“微侵袭”）。 英文里面对于创伤性最准确的词是TRAUMATIC，另一个用于表达器官功能受到创伤的词是DESTRUCTIVE——破坏性的。 那“微创”是不是对做手术的靶器官破坏性小呢？不是！这种观点是错误的。 举个例子：医生甲专门用腹腔镜做卵巢囊肿剥除手术，手术后月经失调的发生率是80%，那医生甲的治疗是“微创”手术，但是对卵巢的功能“破坏性”大。 医生乙采用开腹手术做卵巢囊肿剥除手术，手术后月经失调的发生率是30%，那医生乙的治疗不是“微创”手术，但是对卵巢的功能”破坏性”很小——less destructive。设想如果您是患病的妇女，您会选择哪种治疗方式呢？ 再举个常见病做例子，鼻咽癌的放射治疗，体表没有穿刺口、切口，但是放疗后出现放射性脑病、颅神经损伤、唾液腺萎缩、颞下颌关节挛缩，因此，放疗技术对于患者是“微创”的治疗，同时是高破坏性的治疗手段。 同样道理，不管是三叉神经撕脱术、射频术还是伽马刀放疗，这些治疗方法100%都对三叉神经产生破坏，治疗效果和并发症是孪生兄弟，有80%的有效率就表示这80%的患者全部出现了并发症：面部和/或眼睛麻木。 只有三叉神经微血管减压手术，侵袭性虽然比以上术式大，但是对三叉神经的破坏性很小，也就是92%的有效率里，出现麻木的比例非常非常小。希望患者们能够找到适合自己的治疗方式， （四）三叉神经痛能预防吗？ 1.什么样的人容易患三叉神经痛？ 三叉神经痛多见于50岁以上人群，男女比例约1:2，高血压患者发病率稍高。 2.三叉神经痛可以预防吗？怎么预防？ 选择健康的生活方式可以减轻三叉神经痛的发作，包括：避免过度劳累，生活作息有规律；注意头面部保暖；刷牙、洗脸动作轻柔，不用太冷太热的水，避免刺激扳机点；尽量烹饪食物变得绵软。 联系方式： 1.地址：朝阳中心医院外科楼18楼 2.专家门诊：周五上午门诊2楼12号 范广明 3.邮箱：fgm_2000@163.com 4.专家咨询平台-好大夫网站 5.朝阳市微侵袭神经外科公众号平台

脸上总抽动不一定是面肌痉挛，还有可能是这两个疾病：面部多动症和梅杰综合征。 面部多动症多见于儿童和青少年，抽动发作时，患者可以有意识地控制。 梅杰综合征多见于50岁以上的中老年人，它的症状很特别，最开始一般是双侧眼睑痉挛，即“眼皮跳”，然后随着病情进展，两侧面部逐渐开始抽搐，连患者自己也无法控制，抽搐毫无规律可言。 面肌痉挛通常是一侧面部不规律地抽搐，一阵一阵的，患者自己无法控制，情绪激动时容易诱发。 北大人民医院神经外科主任刘如恩专家访谈1、脸上总抽动，就是面肌痉挛吗？什么样的抽动才是面肌痉挛？2、有些人眼皮儿跳，民间认为“左眼跳财、右眼跳灾”，不用管它，这种眼皮跳动算是面肌痉挛吗？是面肌痉挛的前兆吗？需要管它吗？“眼皮跳”有两种情况，一种是疲劳、睡眠不足引起的上眼睑跳动，这不是面肌痉挛。多休息、睡眠充足后，就会好转，不会经常反复发作。 另一种是面肌痉挛的早期症状，往往是先从眼角或下眼睑开始跳动，没有规律，反反复复，逐渐发展到一侧脸都开始抽搐。这种“眼皮跳”往往有诱发因素，比如失眠、情绪激动、紧张或者饮酒、长时间看电脑等。对于这种面肌痉挛的早期症状，如果避免诱因可以有所缓解。 3、面肌痉挛与面瘫是一回事吗？二者有什么区别？ 面肌痉挛和面瘫是两个疾病，面肌痉挛是血管压迫面神经导致的；而面瘫往往是病毒感染等原因，导致面神经出现炎症。面肌痉挛的症状是脸上不由自主地跳动；而面瘫的症状是眼睑没法完全闭合，或者口角歪斜，甚至流口水。 4、面肌痉挛能够自愈吗？什么样的会自愈？一般多久能够自愈？过了多久还是抽动的话，说明不会自愈了？ 有两种情况，一种是有疲劳引起的面部痉挛，这种情况如果解除了疲劳这种诱发因素后，痉挛就会缓解，就是自愈了，这种情况一般不会超过三个月。如果面肌痉挛反复发作，持续三个月以上还是不好的话，说明血管对面神经根部有压迫，这种是无法自愈的。 5、有的人吃了辛辣的东西或者接触凉水、太紧张时，脸上才会抽动，这种情况是不是只要避免接触这些刺激因素，就可以不用管它了？ 面肌痉挛有诱发因素，比如失眠、抑郁、激动、饮酒、受凉等等，避免这些诱发因素可以使发作缓解，但是血管压迫面神经是本病的根本原因，这个问题不解决，发作是迟早的事，并且在实际生活中不可能完全避免这些诱发因素。所以，还是要从根本上积极治疗。 6、不管它的话，面肌痉挛会发展成什么样子？ 如果面肌痉挛反复发作，长此以往，面神经受到损伤，患者会出现轻度面瘫、面部肌肉萎缩，表情不对称，甚至听力下降等问题。这些问题还会影响社交和工作，产生焦虑紧张。 7、按摩、热敷可以让脸上不再抽动吗？ 对于面肌痉挛，按摩可以让肌肉松弛下来，热敷可以改善面部供血，短时间内确实能够缓解症状。但是，面神经依然被血管压迫着，病因没有解决，也是解决不了根本问题的。 8、有没有药物可以让脸不抽动？可以吃哪些药物？效果怎么样？要一直吃吗？经常吃卡马西平会带来哪些问题？ 有些药物可以控制面部跳动，理论上讲一些治疗癫痫的药物对面肌痉挛都有控制作用，临床上最常使用的是卡马西平。但是，卡马西平这类药物只是暂时缓解症状，不能达到根治的目的。而且，长期服用卡马西平，还会出现耐药。不仅如此，长期吃卡马西平还会带来一些副作用，比如眩晕、嗜睡；还容易引起全身水肿、尿潴留，对肝、肾都会造成损伤；它还会损伤造血功能，引起白细胞减少；对皮肤也有影响，引起过敏，起皮疹、水疱等。 所以本药物治疗面肌痉挛也不是长久之计，不主张长期规律服用。 9、有的患者寻求中药治疗，甚至一些民间的偏方，这对面肌痉挛管用吗？为什么？对这类人群，您有什么建议？ 面肌痉挛的根本原因是血管压迫面神经，不管是中药还是偏方，都不可能去掉这个病因，只能起到暂时控制症状的作用。不管是哪种药物，就算有效，也会有副作用，比如有的偏方会损伤神经，会导致轻度面瘫，日后很难恢复正常。 我从事面肌痉挛的诊治工作已经20多年了，事实证明中药或偏方不可能解决根本问题，反而会引起许多其他的问题，也就是治不了病反而会因此带来其他的病。因此，我不推荐患者尝试中药或者其他偏方，不想让患者走弯路。 10、有的人觉得面肌痉挛并不是什么大病，不愿意手术，想要注射肉毒素，效果能维持多久？会复发吗？经常注射肉毒素会有哪些问题？ 注射肉毒素也只是暂时控制症状。 肉毒素其实是肉毒杆菌分泌的一种毒性蛋白，1986年开始在临床上应用，主要作用机制是肉毒素阻止神经肌肉接头处的信号传导，使得神经指挥不了肌肉运动。但是肉毒素的效果比较短暂，第一次注射后，可以管半年，第二次注射后可以管三个月，第三次注射后只能管一个月左右，以后再注射往往就没什么用了。 而且，多次注射肉毒素还会造成不可恢复的损伤，比如面肌萎缩，轻度面瘫，眼角、口角下垂。因此，除非你有急需，否则不推荐患者注射肉毒素。 11、射频神经调节术是怎么回事？效果怎么样？它能彻底治好面肌痉挛吗？ 射频治疗实际上是治疗疼痛的，最早用于治疗三叉神经痛，是一种神经调控技术，简单来说，就是用一根细长的针，扎到神经的某个部位，然后加热针尖，烧灼神经，使得该处的神经受损，使神经不能传递疼痛信号，患者就感觉不到疼痛了。 然而，这种射频治疗会给患者带来一些副作用，比如治疗后脸麻，将来即使神经修复，疼痛复发，这种麻木也不会完全恢复。 到目前为止，我没有发现有关射频神经调节治疗面肌痉挛的实验研究的基础及临床报道，假如这种治疗有效的话，也是以牺牲面神经为代价的，会产生面瘫，所以对于面肌痉挛患者，不推荐采用射频治疗。 12、面神经不断抽动，能否将其切掉？网上流传的面神经切断等治疗方法管用吗？如果做了这类手术有什么后果？ 面部表情是面神经来控制的，如果把面神经切断，虽然脸上不再跳动了，但是患者眼睛闭不上、嘴巴合不拢、流口水、表情不对称，这种代价太大了。 除了这些五花八门的治疗办法，民间还有一些治疗办法。比如我以前遇到过一位面肌痉挛患者，当地的治疗办法就是把脸扎破，把鳝鱼血抹在脸上，血液从针眼渗透到里面去。这种民间做法一方面不能治病，另一方面还会造成感染。 还有的人用烧热的艾灸烤脸，反倒烧伤了面部皮肤，患者“破了相”。在某些农村，还有的人从耳朵后面扎针，往面神经的位置打维生素，有时候脸上确实不跳了，但肯定会导致面瘫的，这种面瘫在将来是不可能完全恢复的，所以，面肌痉挛患者不要轻易尝试这些治疗方法。 13、得了面肌痉挛，一定要手术吗？ 一旦确诊面肌痉挛不管中药、西药还是针灸都不可能根治，唯一根治的办法是微血管减压手术。因此我不希望患者去走弯路，如果患者去尝试这些治疗，一方面这些治疗办法不能根治面肌痉挛，另一方面很容易给患者带来不必要的伤害，浪费时间和金钱，代价太大。所以一旦得了面肌痉挛，最好的办法就是手术。 14、微血管减压手术治疗面肌痉挛，能达到哪些效果？ 显微血管减压手术就是从根本上把血管和神经分开，让血管跳动时不再刺激面神经，就是根治面肌痉挛了，脸上不再跳动了。目前，如果诊断没有问题，医生的手术有足够的经验和娴熟的显微神经外科技术，根治面肌痉挛是没有问题的。 15、所有患者手术后都能根治吗？哪些问题会影响微血管减压手术的效果？ 不管患者年龄多大、患病时间多长、脸上哪个部位跳动，微血管减压手术都能根治。 影响手术效果的最关键因素在于医生的操作水平和临床经验，其次是患者的身体条件。很好的根治面肌痉挛，手术医生的经验非常重要，需要有大量的病例积累，几例或几十例是不足以提供经验支持的，另外医生的手术操作水平也非常重要 至于患者的身体条件，比如有的患者有颅底畸形或者发育异常，不便于手术操作，疗效就会受到影响。 16、有些患者担心手术会引起面瘫，手术会造成面瘫吗？ 面瘫是比较常见并发症，导致面瘫原因有两种：一种是手术操作的损伤。微血管减压手术并不是一个小手术，需要进入到颅内，将血管与面神经分离，还要放一个垫棉进去，把二者隔开，这个操作过程如果不熟练，就会损伤面神经，引起面瘫。另外垫棉放置过多，位置不当，会对面神经运动核产生压迫，也会引起面瘫，这种原因引起面瘫往往很难恢复。 另一种原因是环境的变化引起的，正常情况下颅内温度是37℃左右，室内常温是24℃左右，打开颅腔后温度会下降至24℃左右，这种变化会引起颅内的毛细血管痉挛，从而造成神经缺血造成轻度的面瘫症状，这种损伤叫做间歇性神经损伤，手术后随着神经自我修复，这种损伤是可以恢复的。 17、微血管减压术复发率多高？有的人做了微血管减压术后，还是复发了，这可能是哪些原因导致的？ 复发率与医生的临床经验和操作水平有关，主要有以下几种原因： ①术时将血管和面神经根部分离的范围不够，随着时间的流逝，这些没有完全被分离的血管又成了责任血管，导致复发。 ②术后粘连，这主要是手术时放进去的垫棉太多或者太少，随着粘连的加重，将这些垫棉压实，又能传到血管搏动产生的动能，形成复发，这与手术医生的经验有关； ③垫棉脱落，血管与面神经又来了个“亲密接触”。 18、做了微血管减压术，什么时候起效？ 对我们来说，90%的患者做了手到病除，还有10%的患者症状还会持续一段时间，这可能是血管长期压迫面神经，面神经受到了一定程度的损伤有关，手术后随着面神经损伤的自我修复，症状也会随之消失，我们的工作治愈率在99%以上没有问题。 19、做微血管减压手术要住院多久？ 在我们北京大学人民医院，一般住院一周左右。 20、对于面肌痉挛患者，如何挑选合适的医院、合适的医生做微血管减压术？ 一旦得了面肌痉挛，一定要去大医院找经验丰富的医生诊治，微血管减压手术不是个小手术，在这个部位操作还是有一定风险的，一旦出现问题要么是残；要么冒极大的生命风险。所以为了保证手术的质量和安全，同时尽可能降低并发症和复发的风险，一定要挑选大医院、有丰富经验的专家做手术。 北京大学人民医院是百年老院，综合实力国家排名第七，神经外科引进多种国际上一流的仪器和设备；而且，我从事面肌痉挛的诊治工作20余年，积累了2万多个病例的手术经验，还有一个长期合作的团队，医生间的配合非常熟练。欢迎大家来北京大学人民医院就诊，我们一定能够为您提供满意的医疗服务！ http://m.haodf.com/touch/paperdetail/mianjijinluan.htm?from=singlemessage链接为刘如恩教授的专家采访视频联系方式： 1.地址：朝阳中心医院外科楼18楼 2.专家门诊：周五上午门诊2楼12号 范广明 3.邮箱：fgm_2000@163.com 4.专家咨询平台-好大夫网站 5.朝阳市微侵袭神经外科公众号平台

[专访]宣武医院菅凤增:没有显微技术的脊柱外科就是在“走夜路” 宣武脊柱神外3人团队每年手术1400台神外前沿讯，儒雅的首都医科大学宣武医院神经脊柱外科主任菅凤增教授略带山东口音，举止从容笃定，但面对重重“压力”，菅凤增教授却百折不挠的杀出一条“血路”，让神经外科重回脊柱外科阵地。 菅凤增教授认为，没有神经外科和骨科共同参与的脊柱外科都是不完整的，如果没有神经外科医师擅长的显微外科技术，那脊柱外科手术就像在“走夜路”，就很难手术技术的精细化。脊柱疾病涉及骨与神经两个方面，医生必须要经过两方面的培训 目前，在国内的神经脊柱外科领域，菅凤增教授的团队遥遥领先，包括菅凤增教授在内的三位外科医生团队，每年完成神经脊柱手术1400台左右。 以下是《神外前沿》与菅凤增教授对话实录： 神外前沿：脊柱类的疾病，神经外科一直在做吗？ 菅凤增：脊柱类疾病，我们现在都在做，包括退行性疾病，颈椎病，腰椎病，肿瘤等。神经外科一直都在做，没有说什么不做的。中国在八十年代以前，神经外科做颈椎病是非常多的，是很正常的一件事情。以解放军总医院为例，在2000年以前，所有的颈椎病的手术都是由神经外科在做。 神外前沿：：后来怎么又转变了呢，神经外科放弃了“脊柱”？ 菅凤增：有两方面的原因。最主要的原因是神经外科医生人数相对比较少；另外一个原因就是颅脑患者数量越来越多，颅脑外科发展越来越快。这两个因素导致神经外科做脊柱手术慢慢越来越少了，可以说，神经外科还是把颅脑放在第一位的。 为什么现在神经外科又做脊柱了呢，据国外权威学术杂志统计，脊柱手术70%以上都是神经外科在做，颈椎病手术神经外科做的就更多，优势也更明显一些。 神外前沿：您做的脊柱外科包括几大类疾病？ 菅凤增：退行性疾病，脊髓脊柱肿瘤，先天性畸形，包括颅颈交界区畸形等，这些做的比较多，还有涉及脊髓畸形引起的青少年脊柱畸形也会做一些，但相对少，这类病人更多的是骨科做。 神外前沿：现在中国脊柱脊髓神经外科发展的怎么样？ 菅凤增：现在国内大一些的神经外科中心，大部分都设立了脊髓脊柱亚专业，不设立的已经很少了，只不过各个中心的发展程度不一样。 神外前沿：虽然是亚专业，但病人基数感觉比传统上的神经外科的病人基数还要多？ 菅凤增：是。在国外，每1万台神经外科的手术中，有七八千台是脊柱手术。我本人在罗马大学学习的时候，他们的颅脑和血管手术比较出名，但是脊柱也占到了60%左右。我在那里的日常工作，就是每天做脊柱手术。 谈到患者的基数，脊柱手术没有明显的统计，但是发病率应该是癫痫的十倍。上次在韩国开世界神经外科大会时，他们的会议主席说，他们现在基本上以脊柱为主。三十年前的时候，骨科是不让他们做的。这和中国现在的情况是一模一样的。骨科医生甚至告诉生产内固定的厂家，不准向神经外科供货。据说现在有些上海的厂家就不敢供货给神经外科了。 这位主席说，韩国现在做脊柱手术的，基本上已经没有骨科医生了，可以说全部是神经外科医生在做。“骨科医生已经放弃去做脊柱手术了”，这是他的原话。 他说的可能有点绝对，我觉得不是绝对没有，但是已经很少很少了。这是亚太地区颈椎方面最高规格的学术会议，也有骨科专家参与，但已经是神经外科医生在唱主角了。 神外前沿：神经外科医生和骨科医生做脊柱手术，到底有什么不同？ 菅凤增：住院医生阶段培养的侧重点不一样。 这里面其实遇到一个很大的问题：前两年在美国讨论过，脊柱手术和脑部手术不一样，又和骨科手术不一样。能否成立一个单独的专业，既不是骨科，也不是神经外科，而是一个独立的专业。但这个现在很难，因为脊柱疾病涉及骨与神经两个方面，医生必须要经过两方面的培训。 国外有相关的统计报道称，同样都是高年资医师，神经外科和骨科医生，做脊柱手术谁更有自信心，调查显示明显是神经外科。 可以说，神经外科的培训对做脊柱手术来说非常重要。 另有统计，美国脊柱手术中2/3由神经外科医生完成，骨科只占1/3。神经外科术中出血更少、并发症更少、住院时间更短，花费更低。 神外前沿：您如何从颅底转到脊柱脊髓神经外科？ 菅凤增：我在意大利做住院医师的时候，颅底和肿瘤各种都要做。一个颅底手术可能要做一天，脊柱手术可能一天就能做四五台。我其实对颅底比较熟悉，但是回国之后，想两个都做不太容易，于是重点就转到脊柱这个方面了。 神外前沿：上次您谈到了神经外科的一个优势就是显微镜下手术，这个技术为什么骨科没有呢？ 菅凤增：骨科在国外也是用的，因为是从头去学的，但是国内这块比较欠缺。现在国内的骨科也成立了显微学组，也在呼吁骨科医生要学习显微外科技术 ，不是没用没学，而是目前掌握技术可能还不到位。 神外前沿：这是一个很难的技术吗？ 菅凤增：不难，只不过需要一个系统的学习过程。虽然现在出现了很多新的技术，但我认为80%以上的脊柱手术需要显微手术技术，显微手术技术仍然是金标准。国外骨科也有用显微镜的，或者起码用个放大镜，但是放大镜和显微镜相比，就是高射炮和导弹的区别。 就像我们回家的路，黑着灯我也能走回家，但是和有灯光的情况下是完全不一样的。显微镜就是白天走路，没有显微镜就是走夜路，虽然也能走，但是如果有些坑坑洼洼，是看不到的。 神外前沿：脊柱的结构，神外医生是不是没有骨科那么了解？ 菅凤增：骨骼起支撑作用，里面的神经则支配肢体的感觉运动、大小便功能等。两方面都很重要。这就是为什么说，脊柱外科是一个交叉的学科，为什么要大家一起做，单纯骨科或神经外科做脊柱，再强大也不全面。 现在很关键的是住院医师培训，美国骨科医师想做脊柱，至少在神外脊柱亚专业学习1年，神经医师同样至少也要学习一年，这样才比较完善。具体操作起来，神外侧重神经，骨科侧重骨骼。 神外前沿：回国成立脊柱神外有多久了？手术量多少？ 菅凤增：2005年成立，在宣武只有14张床，每年完成600例左右，从2012年开始就达到了这个高峰。每年外面合作医院的手术去年800台左右。2017年我们会扩张到58张床，8位医生，其中3位是拥有骨科的博士学位（或骨科培训背景）。其实，没想到会发展这么快。 神外前沿：胸椎黄韧带骨化这个案例，神外的优势是什么？ 菅凤增：骨科和神外，都要把骨化的黄韧带拿下去，减压，但是在病情严重的情况下，必须在显微镜下操作，一点点的用魔钻给磨掉。就好像去掉鸡蛋壳，但是鸡蛋胞膜不能损坏，否则鸡蛋清就流出来了。磨掉的是骨化的黄韧带，如果里面的硬脊膜破裂的话，里面的脑脊液就会流出来，甚至脊髓会严重损失。脊髓外的软脊膜一旦破了，脊髓也破坏了。这个手术不难，但是对技术的要求非常精细，这恰恰是我们神经外科医生的基本功。 神外前沿：未来有什么计划？ 菅凤增：今年5月份我们计划举办一个脊柱显微外科大会，也有很多骨科医生会参加。希望也和美国欧洲一样，脊柱外科有神外也有骨科医生。 单纯骨科成立的脊柱外科是非常不完美的，欠缺太多，就像没有灯光的情况下走夜路。神外医生做脊柱，对病人而言是多了一种选择。